Page 7 - renaliz69

Renaliz-69

CRUSH (EZİLME) SENDROMU 7

Prof. Dr. Mehmet Şükrü SEVER - İstanbul Tıp Fakültesi, Dahili Tıp Bilimleri Bölümü, İç Hastalıkları ABD

Cinsiyet / hiperpotasemi ilişkisihiperpotasemi ilişkisi
Cinsiyet /
BAŞVURUDA SERUM POTASYUMU KLİNİK SEYİR SIRASINDA HİPERPOTASEMİ
İLK HAFTADAN SONRA GELEN 40 HASTA:
Erkek Kadn
8’inde K > 6.5 mEq/L
5,5 • • Erkek: Erkek: 5.55.5 ±± 1.3 mEq/L1.3 mEq/L
5,45 4’ünde K > 7.5 mEq/L
(mEq/L) 5,35 • • Kadn: Kadn: 5.25.2 ±± 1.3 mEq/L1.3 mEq/L 3’ünde K > 8 mEq/L
5,4
(p=0 014)014).014).014)
(p=0
(p=0
(p=0
Serum potasyumu 5,25 • • Serum KSerum K’’u ayn gün içinde 3u ayn gün içinde 3--4 kez tekrarlanmal !4 kez tekrarlanmal !
5,3
Özellikle ağr travmatize erkek hastalarda:
5,2
5,15
5,1
D Di
Diiyete çok özen göstermeli !yete çok özen göstermeli !
5,05 • • Di t t k k öö ö ö tt li li !!
Erkeklerde
1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 Erkeklerde
fatal hiperpotasemi
Felaketten sonra günler Tüm grup fatal hiperpotasemi • • Hiperpotasemi riskine yol açan ilaçlar kstlanmal !Hiperpotasemi riskine yol açan ilaçlar kstlanmal !
riski daha yüksek !!
Ba riski daha yüksek
Başvuruda ilk inceleme EKG olmal !şvuruda ilk inceleme EKG olmal !
Sever et al. Clin Nephrol 2003
P R O F İ L A K S İ İ L A K S İ -- IIIIII
P R O F
RABDOMİYOLİZ SEYRİNDE HİPOPOTASEMİ TEDAVİ GİRİŞİMLERİ
Page 19 Ba ç ç ( ( ) )
Başvuruda pek çok hasta (35/352=%10)şvuruda pek çok hasta (35/352=%10)şş
P R O F İ L A K S İ İ L A K S İ --II Marmara Page 21
Marmara
P R O F
Page 20 Depremi p potasyumotasyumlulu ssvlarvlar almaktayd. almaktayd.
Depremi
Az • • T TEDAVİ ÇOK ERKEN BAŞLAMALI !EDAVİ ÇOK ERKEN BAŞLAMALI !
Az potasyum alm / poliüri döneminde idrarla kayppotasyum alm / poliüri döneminde idrarla kayp
Empirik potasyumlu
(1 L / /ssaat izotonik NaCl)aat izotonik NaCl)
• • (1 L Empirik potasyumlu solüsyon uygulamas:solüsyon uygulamas:
• • Kurtarma srasnda srasnda ddevam eevam etmeli.tmeli.
Kurtarma
Better and Stein, NEJM, 1990
MARMARA DEPREMİNDE: P R O F Mutlak bir tbbi hata !!!!!!
P R O F İ L A K S İ İ L A K S İ -- IIII
Mutlak bir tbbi hata
• 595 hastadan 22’sinde (%3.7) K<3.5 mEq/L ( (  ölüme davetiyeölüme davetiye))
• • Hasta çkarlnca idrar kontrol edilir (Fizik bak, Foley).Hasta çkarlnca idrar kontrol edilir (Fizik bak, Foley).
Hipovolemi varsa en uygun sv uygulanrHipovolemi varsa en uygun sv uygulanr; idrar izlenir.; idrar izlenir.
Potasyum içeren
Hi

id
i
• • Hi l l i i l l id i ll i i Potasyum içeren solüsyonlar ASLA empirik kullanlmaz !solüsyonlar ASLA empirik kullanlmaz !
E ililzilme sendromlu hastalarda yalnzca hiperpotasemik değil, Ezilme sendromlu hastalarda yalnzca hiperpotasemik değil, • • İ İdrar hala yoksa: çkardğ svdrar hala yoksa: çkardğ sv + 1000+ 1000 --1500 ml s1500 ml sv.v.

l
l h t l d l h t l d l
d d

EE
i
ik d ğil k d ğil
t t
hihi
hipopotasemik aritmi riski • • P Potasyum içeren solüsyonlar otasyum içeren solüsyonlar ASLA empirik kullanlmazASLA empirik kullanlmaz..
hipopotasemik aritmi riski de vardr.de vardr.
KADALEX ISOL I ISOLYTESOLYTE--MM
KADALEX
ISOLYTEYTE
Better, NDT 1992
TEDAVİ Vİ (Başvuru aşamasnda)(Başvuru aşamasnda)
P R O F • Enkazdan durumda çkarlan hasta hzla kötüleşerek ölebilir TEDA
P R O F İ L A K S İ İ L A K S İ -- IVIV
Page 23
KURTULUŞ CERRAHİ TEDAVİLERCERRAHİ TEDAVİLERERRAHİ TEDAVİLERCERRAHİ TEDAVİLER
C
• • Sağlk kuruluşuna gidene kadarSağlk kuruluşuna gidene kadar mannitolmannitol--alkali solüsyonualkali solüsyonu ÖLÜMÜ • • Travmaya yönelik (yaralarn, krklarn vb.) tedavisi, amputasyonlarTravmaya yönelik (yaralarn, krklarn vb.) tedavisi, amputasyonlar
Page 22
Page 24
{ {1000 cc %0.045 NaCl1000 cc %0.045 NaCl//%5 Dextroz %5 Dextroz ++ 4 ampul NaHCO3 ve 4 ampul NaHCO3 ve • • Eksploratris girişimler (laparomi, endoskopi)Eksploratris girişimler (laparomi, endoskopi)
50 ml
50 ml %20 Mannitol%20 Mannitol} } uygulanruygulanr..%% } } yg • • Profilaktik girişimler (fasyotomi)Profilaktik girişimler (fasyotomi)g şg ş ( ( y y ) )
yg
• • İdrar yant alnan hastalara günde 8İdrar yant alnan hastalara günde 8--12 litre sv verilir.12 litre sv verilir. • • Ağr metabolik Ağr metabolik asidozasidoz MEDİKALMEDİKAL TEDAVİLERTEDAVİLER
• • HiperpotasemiHiperpotasemi
• • Hiç idrar çHiç idrar çkaramayan hastakaramayan hastalaralara mannitol verilmezmannitol verilmez.. • • Sv tedavisiSv tedavisi
ii
ii

İ • • İ
tdtd
l l
• • Kurtarma ekipleri içinde sağlk görevlileri bulunmalKurtarma ekipleri içinde sağlk görevlileri bulunmal İ fkifkinfeksiyonlarn tedavisiİnfeksiyonlarn tedavisi
• • Verilen sv miktarnn izleminde CVP rehber olmaldr.Verilen sv miktarnn izleminde CVP rehber olmaldr. • • Transfüzyon tedavileriTransfüzyon tedavileri
• • Kurtarma ekiplerine ilk yardm dersleri vermeliKurtarma ekiplerine ilk yardm dersleri vermeli • • Replasman tedavileriReplasman tedavileri
• • Diğer tedavilerDiğer tedaviler
Better and Stein, NEJM, 1990 Noji, Crit Care Clin 1992
FASYOTOMİ İ --II
FASYOTOM
MEDİKALİKAL TEDAVİLERTEDAVİLER
MED
Olumlu yönler
Olumlu yönler
• • DDekompresyonekompresyonlala nekrotik kas kütlesinekrotik kas kütlesi , iyileşme, iyileşme hzlanrhzlanr E EKSTREMİTE KSTREMİTE SIVI TEDAVİSİ
• • Nekrotik kas kütlesinin azalmas ile Nekrotik kas kütlesinin azalmas ile ABY önlenABY önlenirir
AMPUTASYONLARIASYONLARIASYONLARIASYONLARI
AMPUT
AMPUT
ki
Ektktstremite fonksiyonlar korustremite fonksiyonlar korunurnur
• • Ek i it ft f ki l l k k AMPUT Ort
E Ek
Ort miktar: 51091711 ml/gün. miktar: 51091711 ml/gün
• • İskemik Volkman kontraktürü İskemik Volkman kontraktürü önlenirönlenir Page 27
O Olumsuz yönlerlumsuz yönler Page 25 Page 26 Ölenler vs sağ kalanlar NS
• • Kapal bir travma açk yaraya Kapal bir travma açk yaraya dönerdöner; infeksiyon ve sepsis; infeksiyon ve sepsis riski riski  • • 95 hastada95 hastada
• • İnfeksiyon İnfeksiyon sonucundasonucunda amputasyon riski amputasyon riski 
• • TravmaTravma ve asidoz ve asidoz nedeniyle kapiler tonus kayb;nedeniyle kapiler tonus kayb; sznt ve kanamalar sznt ve kanamalar zor zor yy p p y y • • 121 amputasyon121 amputasyon121 amputasyon121 amputasyon Diyaliz (+): 5407  1623 ml/gün
(p=0
(p=0
(p=0
durur Diyaliz (-) : 3825  1539 ml/gün (p=0 01)01).01).01)
durur
Sheridan and Matsen, J Bone Joint Surg Am 1976; Better et al. Kidney Int 2003; Amp. ekst Amp.
Amp.
Amp. ekstr. r. HastaHasta
Szewczyk, J Trauma 1998 Michaelson. World J Surg 1992
Yaşayanşayan
sayss
sayss
say
Matsuoka et al. J Trauma 2002 say say sayss Ya ÖlenÖlen
FASYOTOMİ İ -- IIII
FASYOTOM 1 1 72 7272 Amput. -- -- 476 (87.5%) 68 (12.5%) Uygulanacak sv miktarnn tayini için:
72
Amput.
21
21
42
42
42
21
İ İndikasyonlarndikasyonlar;; Distal nabzlarn kaybDistal nabzlarn kayb Kompartman içi basnKompartman içi basncncn 3030 4040ndikasyonlarndikasyonlar; ; Distal nabzlarn kaybDistal nabzlarn kayb Kompartman içi basnKompartman içi basncncn 30 30 -- 40 40 2 2 2 2 21 42 + + + + 66 (69.5%) 29 (30.5%)
66 (69 5%)
29 (30 5%)
İ İ
mmHg 
mmHg 3 3 2 2 6 6 T Toplamoplam 542 9797
542
Olabildiğince ğince erken erken  CVP CVP kateteri kateteri
Hipotansif hastalara dikkatipotansif hastalara dikkat T Totalotal 95 120* Olabildi
H
95
120*
Z Zamanlamaamanlama; ; Cerrahi acilCerrahi acil (hemen yapmal)(hemen yapmal)
p<0.0001
Sever et al. NDT 2002 p<0.0001
Olabildilabildiğğince geç yapmalince geç yapmal
O
REPLASMAN TEDAV REPLASMAN TEDAV
REPLASMAN TEDAVİLERİ İLERİ –– II
REPLASMAN TEDAVİLERİ İLERİ –– IIII
KAN VE KAN ÜRÜNÜ TRANSFÜZYONLARI (İNTERMİTTAN HEMODİYALİZ)İNTERMİTTAN HEMODİYALİZ)
(
SÜREKL
SÜREKLİ YAVAŞ TEDAVİLERİ YAVAŞ TEDAVİLER
MARMARA DEPREMİNDE ( (ArteriyovenözArteriyovenöz venövenöz / hemodiyalizvenövenöz / hemodiyaliz hemo(diya)filtrasyonhemo(diya)filtrasyon))ArteriyovenözArteriyovenöz--venövenöz / hemodiyaliz venövenöz / hemodiyaliz --hemo(diya)filtrasyonhemo(diya)filtrasyon))
Page 30
( (
2981 ü. kan Olumlu yönler: Page 29
Olumlu yönler:
Olumlu yönler:
2837 ü. TDP 8412 ü.   Lojistik önemLojistik önem • • Klirensi yüksekKlirensi yüksek Olumlu yönler:
Page 28
  Medikal önemMedikal önem
2594 ü. hum. alb. • • Antikoagülasyonsuz uygulamaAntikoagülasyonsuz uygulama • • Solüt klirensi fizyolojikSolüt klirensi fizyolojik
• •Hzl uygulamaHzl uygulama
• • Bir diyaliz makinesinde pek çok hastaya tedaviBir diyaliz makinesinde pek çok hastaya tedaviBir diyaliz makinesinde pek çok hastaya tedaviBir diyaliz makinesinde pek çok hastaya tedavi • • Eğitimi kolayEğitimi kolayEğitimi kolayEğitimi kolay
• •
“ “Ermenistan depremiErmenistan depreminde nde ABYABY’’sisi iyileiyileşmişşmiş • • Arteriyel kanülasyon gerekmezArteriyel kanülasyon gerekmez
15 hastadan
15 hastadan 66’’ssnda ciddi transfüzyon reaksiyonlarnda ciddi transfüzyon reaksiyonlar;; Olumsuzlumsuz yönleryönler::
O
t tümü tekrar ümü tekrar ABY ABY tablosuna girmitablosuna girmiş, ş, ikisi bu tabloda ikisi bu tabloda Olumsuzlumsuz yönleryönler:: • • SürekliSürekli antikoagülasyonantikoagülasyon
O
k kaybedilmiaybedilmişştirtir””**. .
• • DeneyimliDeneyimli personelpersonel gereksinimigereksinimi • • YaknYakn takitakipp
• • ElektrikElektrik enerjisienerjisijj
ik
• • SiSi k k lik k k l l ik bilibili
Si ttstemstem komplikekomplike;; kurulmaskurulmas gecikebilirgecikebilir
Si
lik
Bizim serimizde hiç transfüzyon 1. Tbbi kaytlar yetersiz, • • AltyapAltyap hasarhasarndanda uygulanamazuygulanamaz • • FazlaFazla miktardamiktarda svsv
reaksiyonu rapor edilmedi. 2. Rapor edilmedi. • • DiyalizDiyaliz dengesizlikdengesizlik sendromusendromu • • KlirensKlirens düşükdüşük
• • HastannHastann immobilizasyonuimmobilizasyonu;; emboli,emboli, dekubitusdekubitus vbvb..
Sever et al. Nephron 2002 *Richards, 1989
Collins, Crit Care Clin 1991; Solez et al, Kidney Int 1993; Vanholder et al, NDT 2000 Collins, Crit Care Clin 1991; Solez et al, Kidney Int 1993; Vanholder et al, NDT 2000
PROGNOZ
PROGNOZ Toplam ölümler: 977 SONUÇLAR (veya)ONUÇLAR (veya)
S
Toplam ölümler: 9
MORTALALİTE ORANLARI: İTE ORANLARI: Genel mortalite: 15.2% (97/639)Genel mortalite: 15.2% (97/639) M Marmara armara Felaketinden Çkarlan DerslerFelaketinden Çkarlan Dersler
MORT
• • Diyalize girenler: 17.2% (82/477)Diyalize girenler: 17.2% (82/477)
p=0.015
• • • • FelaketlerdeFelaketlerde ölü/yaralölü/yaral oranoran 11//33FelaketlerdeFelaketlerde ölü/yaralölü/yaral oranoran 11//33 • • Diyalize girmeyenler: 9.3% (15/162)Diyalize girmeyenler: 9.3% (15/162) p=0.015 • • İtinal kurtarma faaliyetleri felaketin üzerinden hiç İtinal kurtarma faaliyetleri felaketin üzerinden hiç yy ç ç
Page 31
değilse 5 gün geçene kadar sürdürülmelidir.değilse 5 gün geçene kadar sürdürülmelidir.
Page 33
• • YaralYarallarlarnn erkenerken veve geçgeç dönemlerdekidönemlerdeki mortalitemortalitesisi::?? ÖLÜM NEDENLERİ • •Hafif yarallar bile akut böbrek yetersizliği riskine karş Hafif yarallar bile akut böbrek yetersizliği riskine karş
Page 32
yakn gözetim altnda tutulmaldr.n gözetim altnda tutulmaldr.
yak
KOBE DEPREM
KOBE DEPREMİİ Sepsis: 30 DİK + sepsis: 8 • •Empirik antihiperkalemik tedaviye (özellikle erkeklerde) Empirik antihiperkalemik tedaviye (özellikle erkeklerde)
sahada başlanmaldr.başlanmaldr. Hastaneye başvuru srasnda ilkHastaneye başvuru srasnda ilk başlanmaldr. başlanmaldr. Hastaneye başvuru srasnda ilk Hastaneye başvuru srasnda ilk
• • EErken dönemderken dönemde eezilme sendromzilme sendromundaunda mortalitemortalite:: %13 4%13 4EErken dönemde rken dönemde eezilme sendromzilme sendromundaunda mortalitemortalite:: %13.4%13.4 Kardiyak problemler: 17 Diğer: 8 sahadasahadasahada
• • GGİİ
İ İS S kanamaskanamas: 2: 2
• • Kardiyopulmoner arrestKardiyopulmoner arrest: 9: 9
laboratuar incelemesi
laboratuar incelemesi EKG olmaldr. EKG olmaldr.
• • DDiiğğer travmalaer travmalarda rda mortalitemortalite:: %5.5%5.5 • • Konjestif kalp yetmezliğiKonjestif kalp yetmezliği: 3: 3 • • İntrakranyal kanama:İntrakranyal kanama: 22 • • Başvuru ve takip aşamalarnda SVB ölçümleri sv Başvuru ve takip aşamalarnda SVB ölçümleri sv
tedavisinde en güvenilir rehberdir
MARMARA DEPREMİMARMARA DEPREMİ • • Kardiyojenik şokKardiyojenik şok: 2: 2 • • AspiraAspirasyon pnömonisisyon pnömonisi: 1: 1 tedavisinde en güvenilir rehberdir..
• • RReferans hastanelerineferans hastanelerinddeekiki tüm hastalartüm hastalarda da mortalitemortalite:: %8%8 • • AAkut miyokard infarktüsükut miyokard infarktüsü: 1: 1 • • HHipovolemik şokipovolemik şok: 1: 1 • • FFasasyotomi sepsis için major bir risk faktörüdür; mutlak yotomi sepsis için major bir risk faktörüdür; mutlak
indikasyonlarindikasyonlarindikasyonlar
indikasyonlar olmadkça yaplmamaldrolmadkça yaplmamaldr olmadkça yaplmamaldr. olmadkça yaplmamaldr.
• • AAritmiritmi: 1: 1 • • İ İ İ İntraoperatintraoperatiff: 1: 1
• • HemoperiHemoperikardkard: 1: 1 • • HHidrosefaliidrosefali: 1: 1 • • Hastann aciliyeti açsndan karar verilemiyorsa, Hastann aciliyeti açsndan karar verilemiyorsa,
öncelikle en yakndan gelen hastaya bakmaldr.öncelikle en yakndan gelen hastaya bakmaldr.
2. Solunum yetmezliği: 12 Belirtilmemiş: 22 • • Deprem tehdidi altndaki bölgelerde tbbi personele Deprem tehdidi altndaki bölgelerde tbbi personele
2. BBasamak hastanelerinasamak hastanelerindede % 5 ile %10% 5 ile %10 mortalitemortalite
sürekli
Alexander. Disasters 1996 Oda et al., J Trauma 1997 Sever et al., Kidney nt 2001 Erek et al. NDT 2002 sürekli şekilde şekilde ““felaket tbb eğitimifelaket tbb eğitimi”” verilmelidir.verilmelidir.
Sağlıklı Beslenme Sağlıklı Yaşamın Bir Parçasıdır - ABV www.anadolubv.org.tr
Page 35
Page 36
Page 34