Page 6 - renaliz69

Renaliz-69

6 CRUSH (EZİLME) SENDROMU

Prof. Dr. Mehmet Şükrü SEVER - İstanbul Tıp Fakültesi, Dahili Tıp Bilimleri Bölümü, İç Hastalıkları ABD

TERMİNOLOJİ İNOLOJİ --II
TERM
Hanshin-Awaji (Kobe) Awaji (Kobe)
Marmara Depremi
Marmara Depremi Hanshin-
Depremiepremiepremiepremi
D D D
CRUSH (EZİLME) İLME) İLME) İLME)
Crush:
CRUSH (EZ
CRUSH (EZ Ezilme 639 Ezilme send./send./ Ezilme sendromu: TTravmanravmann yol açtn yol açtğğ rabdomiyolizrabdomiyoliz
CRUSH (EZ
Crush: Ezilme, sEzilme, skşkşmama
Ezilme send./send./
Ezilme
Ezilme sendromu:
639
202
sonucunda
ABY’
ABY’li hastalarli hastalar::
ABY’li hastalarli hastalar::
SENDROMU Diyaliz yaplanlaryaplanlar:: 447777 ABY’ 202 sonucunda geligelişşenen MEDİKALMEDİKAL
SENDROMU
• • hipovolemik hipovolemik şşokok
Diyaliz yaplanlaryaplanlar: 123: 123
Diyaliz
Diyaliz
CERRAH
CERRAHİİİİ
CERRAH • • akut böbrek yetersizliakut böbrek yetersizliğğiiakut böbrek yetersizliakut böbrek yetersizliğğii
CERRAH
• • Travmann lokal bulgularTravmann lokal bulgular • • hiperpotasemihiperpotasemi
• • Kompartman send.Kompartman send. • • kalp yetersizlikalp yetersizliğiği
• • solunum yetersizlisolunum yetersizliğiği
Prof. • • infeksiyonlar vb.infeksiyonlar vb.
Prof. Dr. Dr. Mehmet Şükrü SeverMehmet Şükrü Sever
DÜNYADA ŞU ANA KADAR KAYDEDİLMİŞADA ŞU ANA KADAR KAYDEDİLMİŞŞŞ
DÜNY Ş Ş pek ççok belirti ve bulguyu içeren bir tablook belirti ve bulguyu içeren bir tablo
pek
EN BÜYÜK RENAL FELAKET FELAKET!!
EN BÜYÜK RENAL
E EZİLME SENDROMU ZİLME SENDROMU Depremlerde: (travmann doğrudan Depremlerde: (travmann doğrudan
etkisinden
etkisinden sonra) sonra) en sk ölüm nedeni en sk ölüm nedeni
Sever et al, Kidney Int 2001 Oda et al, J Trauma 1997 Ukai T. Ren Fail 1997
TERMİNOLOJİ İNOLOJİ -- IIII
TERM
TERM
TERM
TERMİNOLOJİ İNOLOJİ -- IIIIII kompartman kompartman TERMİNOLOJİ İNOLOJİ -- IVIV Posteromedial Anterolateral
Ön
Derin arka
insizyon
Rabdomiyoliz:
Rabdomiyoliz: ili l l h h ğ ğ insizyon
Rabdomiyoliz:
Rabdomiyoliz: ÇiÇiÇizgili kaslarn hasara uğramas, Çizgili kaslarn hasara uğramas,
ili kk
K K Kompartman sendromuompartman sendromu
erimesi; içeriğinin dolaşma çkmas içeriğinin dolaşma çkmas
erimesi; K t t d d Fasyotomi Page 3
Fasyotomi
KASLAR: Vücudumuzun en büyük organ (ağrlğn Vücudumuzun en büyük organ (ağrlğn %40)%40)
KASLAR: Page 1  KKompartmanompartman = Nonkompliyan = Nonkompliyan

Page 2
Korunmas fasyalarn oluşturduğu bir hacm kompartman   KKompartmanompartman içi basncn içi basncn
Korunmasz; z; ttravmaya çok açravmaya çok açkk
Lateral
fasyalarn oluşturduğu bir hacm
normale getirmek amacylagetirmek amacyla getirmek amacylanormale getirmek amacyla
normale
Yüzeyel arkay normale
• • laktik asit laktik asit • • nükleik asitlernükleik asitler • • Miyoglobin Miyoglobin  Normalde kompartman basnc 0Normalde kompartman basnc 0--15 mmHg15 mmHg kompartman
yaplan girişim veya:lan girişim veya:
• •ttromboplastinromboplastin • •ffosfat osfat  yap Anterior Derin
 KKas as ödemi ortaya çkarsa ödemi ortaya çkarsa kompartman içi basnç artarkompartman içi basnç artar
Yüzeyel
posterior
• •kkreatin kinaz reatin kinaz • •kkreatinin reatinin • • Potasyum Potasyum  fasyotomi posterior fasyotomi
 HHasar ve nekrozasar ve nekroz gelişirgelişir

fasyotomi
Anterior
intermüsküler
septum Safen sinir ve Tibia
vena
Lateral
Yüzeyel
Dekompresyon
K Kompartman sendromu ompartman sendromu = = Kas tamponadKas tamponad Dekompresyon ameliyatameliyat peroneal fasyotomi
sinir
EZ
EZİLME SENDROMUİLME SENDROMU
H KOMP PATOGENEZ - I
HİPOPOTASEMİ İPOPOTASEMİ
KOMPARTMAN SENDROMUNDA ETYOPATOGENEZARTMAN SENDROMUNDA ETYOPATOGENEZ
(K + < 2.0 mEq/L) Page 5
T T T
ac
de
K Kompartman ompartman hacmindehacminde azalmaazalmao pa t ao pa t a ac de aaaa a a Travmanravmann rabdomiyolize yol açmasn rabdomiyolize yol açmasravmanravmann rabdomiyolize yol açmasn rabdomiyolize yol açmas
Page 6
• • Fizyolojik vazodilatasyon yapFizyolojik vazodilatasyon yaplamalamazz • • DDarar alçalç veve bandajlarbandajlarnn ekstremiteyiekstremiteyi sskştrmaskştrmas
Page 4
• • EnerjiEnerji üretimiüretimi azalazalrr • • FFasyalasyal defeklerindefeklerin cerrahicerrahi kapatkapatlmaslmas   BasncaBasnca--bağl gerilme miyopatisi (baromyopati) bağl gerilme miyopatisi (baromyopati)
• • TTermalermal hasarlarhasarlar
• • SSkarkar oluoluşşumuumu   Dolaşm bozukluğuDolaşm bozukluğu
Kompartman içeriiçeriğğinin artmasinin artmas içeri içeriğğinin artmasinin artmas
Kompartman
Kompartman
Kompartman
HİPOFOSFATEMİİPOFOSFATEMİ
H Kas içine olan kanamalariçine olan kanamalar KRİTİK OLAY: Sitozolik kalsiyum düzeyinin artmasKRİTİK OLAY: Sitozolik kalsiyum düzeyinin artmas
Kas
( (<< 2.0 mg/d2.0 mg/dl)l) • • AArter yaralanmalarrter yaralanmalar
• • KrklarKrklar Hücre içi proteolitik enzimlerin aktivasyonuiçi proteolitik enzimlerin aktivasyonu
Hücre
• • HHemorajik diyatezemorajik diyatez
• • ATP ve kreatin fosfat ATP ve kreatin fosfat ; ; enerji üretienerji üretilemezlemez Kaslarda
Kaslarda
Kaslarda
Kaslarda primer ödem geliprimer ödem gelişşmesimesi primer ödem geli primer ödem gelişşmesimesi
• • PParenteral beslenme riskiarenteral beslenme riski artartrrrr • • AAynyn pozisyonda uzun süre kalmakpozisyonda uzun süre kalmak
• • AArteriyel emboli ve trombozrteriyel emboli ve tromboz RABDOMİYOLİZRABDOMİYOLİZ
• • TTurnike uygulamalarurnike uygulamalar
Knochel, NEJM 1972; Gabow, Medicine 1982; Fabris, Crit Care Nephrol 1998; Zager, Kidney Int 1996 • • EEnkaz altnkaz altnda kalmaknda kalmak Mubarak and Hargens. Surg Clin N Am 1983 Better et al. Miner Electrolyte Metab 1990 Zager. Kidney Int 1996
EPİDEMİYOLOJİ İDEMİYOLOJİ (ENKAZ ALTINDA GEÇEN SÜRE) (ENKAZ ALTINDA GEÇEN SÜRE)
P
PATOGENEZATOGENEZ -- IIII EP KLİNİK BULGULARKLİNİK BULGULAR
Ort.rt.±±SD:SD:
O 300 100
Rabdomiyolizin
Rabdomiyolizin ABYABY’’yeye yol açmasyol açmas ABYABY ye ye yol açmasyol açmas 11 14 33 90 90
Rabdomiyolizin
Rabdomiyolizin
14
11 77.711.7±±14.314.3
11
Page 7 (0.5 - 135)135) 250 Page 8 80 Page 9
(0.5 -
A A.. BöbrekBöbrek perfüzyonununperfüzyonunun bozulmasbozulmas saat 200 70
saat
CERRAH
- - KaslardaKaslarda aşraşr ((1010--1818 L)L) svsv birikimibirikimi (kompartman(kompartman sendsend..)) - ------------------------------- stalarn says 60 kümülatif yüzdesi MEDİKAL MEDİKAL CERRAHİİ
(Ezilme send. ve komp.)komp.)
(((
- - VazokonstriktörVazokonstriktör sitokinlerinsitokinlerin etkisietkisi En 150 50 (Ezilme send. ve (Travma ile ilgili)Travma ile ilgili)g)g)
En uzun süreuzun süre uzun süre uzun süre
En
En
B B. Miyoglobin tubuluslar üzerine do. Miyoglobin tubuluslar üzerine doğğrudan toksik etkisrudan toksik etkisii kalanlar: 100 40 40 30 • • HHipovolemik ipovolemik şşokok
kalanlar:
C C. İntratubuler obstrüksiyon. İntratubuler obstrüksiyon 135, Yaralanan ha 50 20 Kurtarlanlarn k • • AAkut böbrek yetersizlikut böbrek yetersizliğğii • • Kompartman sendromuKompartman sendromu
135,
120,
D D. Di. Diğğer faktörlerer faktörler 120, 10 • • HHiperpotasemiiperpotasemi • • ToraksToraks tratravmasvmas
• • demir iyonudemir iyonu 0 0
98 saat
• •hhiperfosfatemiiperfosfatemi 98 saat • • Karn travmasKarn travmas
• • hh h hiperürisemiiperürisemiiperürisemiiperürisemi -4 <1 5-8 5 12 9-1 16 13-1 24 17-2 36 25-3 48 37-4 72 49-7 72 >7 • • KKalp yetersizliğialp yetersizliği
• • dissemine intravasküler koagülasyondissemine intravasküler koagülasyon Sever et al. Crit Care Med • • Diğer travmalarDiğer travmalarDiğer travmalar Diğer travmalar
• •
• •sserbest radikallererbest radikaller Enkaz altnda geçen süre (saat) • • SSolunum yetersizliğiolunum yetersizliği
• • infeksiyonlarinfeksiyonlar 2002 ( (kafataskafatas, vertebral kolon, pelvis), vertebral kolon, pelvis)
• • nefrotoksik ilaçlarnefrotoksik ilaçlar • • İİnfeksiyonlarnfeksiyonlar
• • İlk 2 gündeki kurtarma faaliyetleri çok önemli.İlk 2 gündeki kurtarma faaliyetleri çok önemli.
Better and Stein NEJM 1990 Zager. Kidney Int 1996 Vanholder et al. JASN 2000
• • İtinal kurtarma faaliyetleri en az 5 gün sürmeli.İtinal kurtarma faaliyetleri en az 5 gün sürmeli.
Travmatize
MARMARA
MARMARA ekstremite says • • Genel durumu izin veren Genel durumu izin veren
BA
DEPREMİİ
DEPREM 1 274 torakal ve abdominal travmal  BAŞVURUDA KLİNİK BULGULARŞVURUDA KLİNİK BULGULAR KLİNİK SEYİR
torakal ve abdominal travmal
205
ORT. KAN BASINCI . KAN BASINCI
TRA
TRAVMAVMA 2 2 205 ORT (p=0.004)
Ölenler:
Ölenler: 8888 ±± 21 21 mmHgmmHg
P PATTERNİATTERNİ 3 4 26 Page 10 hastalar hzla referans hastalar hzla referans Sa ± Page 11 MEDİKAL KOMPLİKASYONLARMEDİKAL KOMPLİKASYONLAR
Sağ kalanlar:ğ kalanlar: 95 95 ±17 17 mm Hgmm Hg
7
Sever et al, NDT 2002 Toplam 790 merkezlerine göndermeligöndermeli İLK 24 s. İDRAR MİKTARIİLK 24 s. İDRAR MİKTARI • • İnfeksiyonlar:İnfeksiyonlar: 253
merkezlerine
253
Page 12
• • Ölenler:Ölenler: 563563 ±± 965965Ölenler: Ölenler: 563563 ±± 965965 ( (p=0.017)p ) • • Oligüri süresi: Oligüri süresi: • • Pulmoner:Pulmoner:Pulmoner: Pulmoner: 98
98
• •
98
98
10.8
Torakal 69 Travma var Travma yok Krklarn • • Sağ kalanlar:Sağ kalanlar: 761 761 ±± 1131 ml/1131 ml/güngün 10.8 ±± 7.2 7.2 güngün • • Hematolojik:Hematolojik: 58
58
50
40 p<0.0001 lokalizasyonu • • Poliüri süresi: Poliüri süresi: • • Nöropsikiyatrik:Nöropsikiyatrik: 50
ORT
Abdominal 41 te oran (%) 35 30 p<0.0001 Ekstremite 83 ORT. BEDEN ISISI. BEDEN ISISI (p=0.027) 12.1 ± 7.07.0 güngün • • Kardiyovasküler:Kardiyovasküler: 94
94
±
12.1 ±
• • ÖÖlenlenler:ler: 37.5 37.5 ± 1.01.0°°CC
22
22
22
Kafatas
Pelvis
Kafatas 32 32 25 20 20 15 P=0.19 31,9 3 36,6 Pelvis 26 26 • • • • Sağ kalanlar:Sağ kalanlar: 37 137 1 ±± 0707°°CCSağ kalanlar: Sağ kalanlar: 37.1 37.1 ±± 0.70.7 C C • • Gastrointestinal:Gastrointestinal:Gastrointestinal:Gastrointestinal: 22
15
• • Diğer: Diğer:
15
590
Bu grup hastalar yakndan izlemeli !p hastalar yakndan izlemeli !
Multipl 54 M ortali 10 5 14,3 18,9 13,2 13,7 Vertebra 17 Bu gru • • TOPLAM:TOPLAM: 590
0 Kranium 6 Sever et al, NDT 2002 Sever et al, NDT 2002
Diğer 51 ekstremite torakal travma abdominal Diğer 10
travmas
travma
BAŞVURUDA LABORATUAR BULGULARIBAŞVURUDA LABORATUAR BULGULARI
DEPREMLERDE
LABORATUAR BULGULARITUAR BULGULARI Hct: Ölenler: DEPREMLERDE
LABORA
Hct:
Ölenler: (%(%32.332.3 ±± 9.8)9.8)
H
Sağ kalanlar:Sağ kalanlar:%35.5%35.5 ± 9.19.1 (p=0.028) HİPERPOTASEMİ İPERPOTASEMİ -- ÖLÜM İLİŞKİSİÖLÜM İLİŞKİSİ
±
Trombosit:rombosit: ÖÖlenlenler:ler: 143.344143.344 ±± 80.38380.383 /mm/mm 33 Page 15
T
İ
Kan Bulgular
İdrar Bulgulardrar Bulgular Kan Bulgular Sağ kalanlar: Sağ kalanlar: 192.557192.557 ±± 141.398141.398 (p<0.001 Hiperpotasemi aritmi ÖLÜMÜM
Page 14
ÖL
aritmi
Hiperpotasemi
/mm 33
- - Kas enzimlerinin yüksekliğiKas enzimlerinin yüksekliği
- - MiyoglobinüriMiyoglobinüri Page 13 /mm
Kalsiyum:um:
- - Diğer bulgularDiğer bulgular - - Azotlu madde retansiyonuAzotlu madde retansiyonu Kalsiy Ö Ölenlenler:ler:8.58.5 ±± 1.1 mg/dl1.1 mg/dl (p=0.039) H Hipokalsemiipokalsemipp aritmi
aritmi
Sa
Sa
Sa
Sağ kalanlar:ğ kalanlar:8.98.9 ±± 0.9 mg/dl0.9 mg/dlğ kalanlar:ğ kalanlar:8.98.9 ±± 0.9 mg/dl0.9 mg/dl
- - A A A A ididsidozsidoz
- - Hiperfosfatemi, hiperürisemiHiperfosfatemi, hiperürisemi Albumin: Ö Ölenlenler:ler:2.3 2.3 ±± 0.7 mg/dl0.7 mg/dl
Albumin:
- - HipokalsemiHipokalsemi Sağ kalanlar:Sağ kalanlar:2.6 2.6 ± 0.70.7 mg/dlmg/dl (p=0.003) “ “Depremlerde öDepremlerde ölümlerin çolümlerin çoğğuu doğrudandoğrudan travmatravmaya bağldr.ya bağldr.
±
- - HipoalbuminemiHipoalbuminemi
Öte yandan,
Potasyum:um:
(p=0.001)0.001)
- - - - Kan saym ile ilgili anormalliklerKan saym ile ilgili anormalliklerKan saym ile ilgili anormalliklerKan saym ile ilgili anormallikler Potasy Ö Ölenlenler:ler:6.0 6.0 ±± 1.7 mEq/L1.7 mEq/L (p Öte yandan, eenkaz altnkaz altndan ndan sağ sağ ççkarkarlanlanlarnlarn
önemli bir bölümü hiperpotasemi ile kaybedilirhiperpotasemi ile kaybedilir””..
- - HiperpotasemiHiperpotasemi Sağ kalanlar:Sağ kalanlar:5.3 5.3 ±± 1.2 mEq/L1.2 mEq/L önemli bir bölümü
Bu
Bu grup hastalar yakndan izlemeli !grup hastalar yakndan izlemeli !
Sever et al, NDT 2002 Collins, Crit Care Med 1991; Better, Kidney Int 1993; Noji, Ren Fail 1992; Sever et al. Clin Nephrol 2003
www.anadolubv.org.tr Sağlıklı Yaşam için Altı Ayda Bir Sağlık Kontrolünden Geçiniz - ABV o
Page 16
Page 17 Page 18