ANADOLU BöBREK VAKFI

KONTRAST MADDE NEFROPATİSİ

Kontrast madde kullanımı sonrası, böbrek yetmezliğini açıklayacak başka bir sebep olmaksızın 48-72 saat içinde serum kreatinin değerinin bazale göre %25 veya 0,5 mg/dl ve daha fazla yükselmesidir. Seru kreatinin değeri kontrast madde verildikten 24-72 saat snra yükselmeye başlar ve 3-5. günlerde en yüksek seviyeye ulaşır ve 3-5 gün sonra normal değerlerine iner. Bu pattern özllikle KMN’i ateroembolik hastalıktan ayırmada faydalıdır. Genel popülasyonda KMN gelişme riski ortalama %0.6-2.3 olarak bildirilmiştir. KMN sonrası diyaliz gereksinimi %0.3-0.7’dir.

BİRDEN FAZLA RİSK BİRLİKTELİĞİ:

NHY Class III-IV konjestif kalp yetmezliği ve/veya pulmoner ödem tesbiti, Htc değerinin erkekte <39, kadında <36 olması, sistolik kan basıncının <80mmHg ve 24 saat içinde en azından bir inotropik ajan veya intaaortik balon pompa gereksinimi olması, serum albumin düzeyinin 35 ml/L’den düşük olması diabetes mellitus, kronik böbrek yetmezliği, 75 yaşından yaşlı olma, kontrast maddenin yüksek volümde kullanılması gibi vb. risk faktörlerinin iki veya daha fazlası, %20’den fazla hastada birlikte görülür. Kontrast madde nefropatik risk hesaplamasını belirtmeye yarayan bir şema şekil 3’te örnek olarak sunulmuştur.

Risk Sonucu	KMN Riski	Diyaliz Riski
<5	%7.5	%0.04
6 to 10	%14	%0.12
11 to 16	%26.1	%1.09
< 16	%57.3	%12.6

KM potansiyel etkisini faydalı (+) ve zararlı (-) yönde etkileyen veya + etkisi belirsiz ilaçlar

TGG ve Renal Hemodinamiği Etkileyenler:

- NSAli ve COX-2i (vazokonst.)

- ANP (potent endogen natriüretik ve diüretik)

- Endotelin ant. (insanda KMN?)

- ACEi, ARB(?gl. Hyd. Basınç)

- Dipyridamol (KM renal hemodinamik etki?, renal adenosine?)

- Dopamine (renal doz??)/prox. Tub. Diüretik. Tub. Hüc. Na sunumu ???O2)/ (+inotropik?diürez)

- Fenoldopam (spesifik Dopamin-1 agonisti)/+/ hipotansiyon

- KKB verapamil, diltazem+, felodipine, nitrendipine, nifedipine?

- Nebivolol +, Teofilin +

Muhtemel Tubuler Toksik İlaçlar:

- Diüretikler? +

- Mannitol

- Aminoglikozidler (interstisyel/medüller renal hasar) (en az 24 saat önce kes)

- Vancomycin (Tek başına nefrotoksisite % 10-15)

- Tacrolimus ve CyA (meduller hasar)

- Amphotericin-B (lökopenik hasta)/ (akut vasokonsdistal tubular epitelyum hasarı)

KM Uygulama Sonrası Toksisitesi Artanlar:

- Metformin (laktik asidozis, 2-3 gün önce kes)

- Statinler +

KMN Önleme Stratejileri:

Kanada Radyoloji birliği KMN önleme raporu aşağıda özetlenmiştir

KMN ÖNLEME STRATEJİLERİ

SIVI ALIMI:

A. i.v. sıvı alımı

- Standart tavsiye: % 0.9 NaCl 1 ml/kg/s girişimden 12 saat önce ve girişim sonrası 12 saat devam et

- Hastanın sıvı ihtiyacı var: %0.9 NaCl veya 1-2 ml/kg/s, girişim öncesi ve sonrası 3-6 saat sıvı ver. Hastanın ağırlığına bağlı en az 300-500 ml i.v. hidrasyon girişim öncesi ver.

- Hızlı sıvı vermek gerekirse: NaHCO3 (150mEq), 850 ml%5 Dex. İçinde

KM öncesi 3 ml/kg/saat ve 1 ml/kg/saat 6 saat sonrasına kadar

B. Oral Sıvı alımı:

- i.v. sıvı verilmesi pratik olmayan veya sakıncalı olan hastada, liberal oral tuz ve su alımı sağlanmalı, sıvı kısıtlanması ve diüretikten sakınmalı. Örnek; 300-500 ml tuzlu tavuk çorbası, bir gün önce ve girişim günü sabahı ve girişimden 2 saat önceye kadar. Liberal oral sıvı alımı KM sonrası 24 saat devam etmeli.

- GFR 30 ml/dk? Hastalarda i.v. sıvı çok önemli

- GFR 30 ml/dk volüm eksikliği olmamalı i.v-oral sıvı; %0.9 NaCl/NaHCO3/oral tuzlu sıvı

- CM 100-140 ml? KMN oldukça düşük

- CM dou 5 ml/kg aşması? Diyaliz ihtiyacı

- CM eğer gerekliyse tekrar en yakın 72 saat sonra kullanılmalı

- GFR<60 ml/dk ise kontrast gerekmeyen radyolojik girişimi tercih et.

- Mümkün değilse minimal KM ver.

- Metformin alıyorsa 48 saat önce kes. KM dozu fazla ise 48 saat sonraya kadar verme.

HOKM’den Renal Yetmezlikte Kullanma.

- LOKM ve iso-OKM’de KMN? (Kanıt A)

- İso-OKM iodixanol (Visipaque) yüksek riskli (GFR<30ml/dk) ve diyabetik hast. LOKM iohexol (omnipaque)ye göre KMN sıklığı az. (NEPHRIC çalışması) (Kanıt B)

- Iodixanol (Visipaque), lopamidol (Isovue), Iopromide (Ultravist) KMN riski aynı (Kanıt C)

- GFR? 60ml/dk ise iso-OKM veya LOKM kullan.

- GADOLINIUM intrarteriyel kullanımı nefrotoksik.

- CO2 anjigrafik girişimlerde iyotlu km yerini alabilir.

- I’lu KM normal salin ile dilusyonu (DSA’de sıklıkla kullanılır) ile KM dozu?

KAYNAK:

- Doç. Dr. Mustafa Cirit, Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yüksek Riskli Hastayı Kontrastlı Tetkike Nasıl Hazırlayalım?, Renaliz, Sayı: 27, Yıl:7, 1 Eylül 2007- 1 Ocak 2008, Sayfa: 8-9.